BVS Estudo macular em olhos com óleo de silicone por meio da tomografia de coerência óptica

RESUMO
OBJETIVO: Demonstrar a eficácia da tomografia de coerência óptica na avaliação da estrutura anatômica macular em olhos com a cavidade vítrea preenchida por óleo de silicone. MÉTODOS: Estudo observacional descritivo de 28 (vinte e oito) pacientes submetidos a vitrectomia com utilização de óleo de silicone como substituto vítreo. Estes pacientes foram avaliados pela biomicroscopia, oftalmoscopia indireta e pela tomografia de coerência óptica. RESULTADO: Todos os pacientes apresentaram retina aplicada no pós-operatório. A realização da tomografia de coerência óptica não apresentou dificuldade técnica na sua execução. O "cisto" de retina, membrana epi-retiniana e buraco lamelar foram apenas detectados na tomografia de coerência óptica. CONCLUSÃO: A tomografia de coerência óptica demonstrou boa eficácia para detectar alterações maculares em olhos com óleo de silicone. Assim, evidenciamos que é factível a execução deste exame e que este pode nos ajudar a diagnosticar alterações subclínicas no pós-operatório nestes pacientes.
Descritores: Óleos de silicone/uso terapêutico; Vitrectomia; Tomografia de coerência óptica/métodos; Retina/cirurgia; Descolamento retiniano/cirurgia

INTRODUÇÃO
A tomografia de coerência óptica, também conhecida pela sigla em inglês OCT, é um método diagnóstico que permite fornecer imagens de alta resolução das estruturas retinianas seccionadas transversalmente, sendo uma tecnologia não invasiva e sem necessidade de contato para sua realização(1). O Stratus OCT, modelo disponível comercialmente, possui uma resolução de aproximadamente 8 a 10 µm(2-3). O princípio do OCT é baseado na interferometria de baixa coerência(4) e as alterações são observadas como diferença relativa de refletividade na interface óptica das estruturas examinadas(1,3).
Existe uma boa correlação entre imagens obtidas pelo OCT e a estrutura anatômica correspondente. Isto se deve pela diferença de refletividade das estruturas retinianas, que são representadas por uma escala de cores fornecidas pelo computador, na qual as cores brilhantes (vermelha e branca) representam alta refletividade e as escuras (azul e preta), baixa refletividade(5-6).
O OCT pode sofrer limitações por opacidades dos meios ópticos como edema corneano, catarata ou anormalidades no humor vítreo(7-8). O óleo de silicone é utilizado como substituto vítreo na cirurgia vítreo-retiniana para algumas situações de descolamento de retina, para manter-se aplicada até a formação de uma adesão forte de retinopexia (laserterapia)(9-10). A presença de óleo de silicone na cavidade vítrea pode aparentemente afetar a refletividade mensurada pelo OCT e alterar a qualidade dos "scans", diminuindo sua precisão(11).
O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficácia do Stratus OCT em avaliar a estrutura macular de pacientes submetidos à cirurgia vítreo-retiniana e tendo óleo de silicone como agente temporário da retinopexia.

MÉTODOS
Realizado um estudo observacional descritivo, no qual foram incluídos pacientes submetidos à cirurgia vítreo-retiniana e uso de óleo de silicone de 5000 cps do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Os exames realizados no pós-operatório foram a biomicroscopia da mácula, oftalmoscopia indireta e OCT "Stratus version 4.0 software" (Carl Zeiss Meditec). As imagens obtidas pelo OCT foram realizadas no programa de medida da espessura da retina ("retinal thickness") e o cursor foi colocado manualmente no centro da fóvea, quando a depressão foveal era visível ou na parte mais espessa no centro da mácula.
As variáveis quantitativas foram expressas em médias e desvios-padrão; as qualitativas calcularam-se freqüências absolutas e relativas. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos e Pesquisa da Diretoria Clínica do HC-FMUSP.

RESULTADOS
Totalizaram 28 (vinte e oito) olhos de 28 pacientes, 75% dos pacientes foram do sexo masculino e 25% feminino. A média de idade foi de 41,3 ± 10,7 anos. Todos os pacientes tiveram a retina reaplicada após o tratamento cirúrgico. Em 82,1% dos casos, o OCT foi realizado no primeiro mês após a cirurgia, sendo que 71,4% foram na segunda semana pós-operatória. Foram selecionados 7 (sete) pacientes para ilustração, pois 14 casos possuem história clínica e resultado similar ao do caso 1, 3 pacientes ao do caso 3, 2 ao descrito no caso clínico 6 e 2 ao do 7.
Caso 1
JVS, sexo masculino, 40 anos, alto míope, no 30º dia de pós-operatório (DPO) de vitrectomia e implante de óleo de silicone por descolamento de retina (DR) total, com rotura posterior e proliferação vítreo-retiniana (PVR). Apresentou, no pós-operatório, mácula aplicada com rarefação difusa do epitélio pigmentado da retina (EPR). O OCT evidenciou as camadas retinianas compatíveis com a normalidade e uma espessura macular de 162 µm na região foveal (Figura 1).



Caso 2
SAE, sexo masculino, 33 anos, portador de coroideremia e retinosquise, submetido a vitrectomia e implante de óleo de silicone por DR secundário a rotura do folheto externo da retinosquise. Observou-se no pré-operatório, ao OCT, a separação das camadas intra-retinianas e o descolamento da retina neurosensorial do EPR (Figura 2A). No 20º DPO, o OCT evidenciava uma retina aplicada, já apresentando a depressão foveal (Figura 2B).




Caso 3
OAS, sexo masculino, 25 anos, portador de uveíte posterior por toxoplasmose tratada há aproximadamente um ano, evoluindo com PVR e DR total. Foi submetido à vitrectomia, sendo utilizado perfluorcarbono para aplicação retiniana, endolaser para realização de retinopexia e óleo de silicone. No 18º DPO apresentava retina aplicada e as roturas bloqueadas pelas marcas do endolaser. O OCT demonstrou uma estrutura retiniana compatível com a normalidade e, anterior à depressão foveal, uma estrutura com refletividade aumentada, sendo atribuída a uma gotícula de perfluorcarbono residual (Figura 3).



Caso 4
MLA, sexo masculino, 66 anos, portador de olho único, apresentou DR regmatogênico com mácula descolada. Foi submetido a tratamento cirúrgico com vitrectomia e implante de óleo de silicone. No 15º DPO, a retina mostrava-se aplicada, sem alterações maculares. O OCT evidenciou uma retina aplicada e um "cisto" perifoveal de 215 µm (Figura 4).



Caso 5
IIB, sexo masculino, 34 anos, vítima de trauma perfurante e corpo estranho intra-ocular (CEIO) no olho esquerdo há 8 meses, submetido à facectomia com implante de lente intra-ocular, vitrectomia e óleo de silicone, apresentando acuidade visual de 20/200. O exame biomicroscópico, prejudicado pela opacidade de cápsula posterior, evidenciou um edema de mácula. O OCT, além de demonstrar o espessamento macular (601 µm na região foveal), constatou uma estrutura de hiper-refletividade, anterior à membrana limitante interna, tendo como diagnóstico uma membrana epi-retiniana (MER) (Figura 5). Assim, foi programada uma intervenção cirúrgica para retirar o óleo de silicone, remover da MER e realizar uma injeção de triancinolona intravítrea para regressão do edema de macular.



Caso 6
ETA, sexo feminino, 46 anos, com baixa de acuidade visual progressiva há 10 meses e piora súbita há 5 dias. Apresentando DR total, foi submetida a vitrectomia com implante de óleo de silicone. No intra-operatório, foi visualizado um buraco macular. No 5º DPO, a suspeita durante a cirurgia foi confirmada na biomicroscopia. Entretanto, o OCT ainda evidenciou tecido retiniano na lesão, firmando diagnóstico de buraco lamelar (Figura 6).



Caso 7
RFM, sexo feminino, 56 anos, referindo baixa de AV de longa data no olho esquerdo que "sumiu" há 1 mês. Diagnosticado DR total, foi realizada vitrectomia com implante de óleo de silicone. No 20º DPO foi visualizado um buraco macular. O OCT confirmou o exame clínico, demonstrando ausência completa de tecido retiniano na lesão (Figura 7).



DISCUSSÃO
O mecanismo de funcionamento do OCT é similar ao da ultra-sonografia, diferindo que o OCT utiliza os reflexos de ondas luminosas infravermelhas ao invés de ondas acústicas(12). A existência de óleo de silicone representa um obstáculo na interpretação dos achados e na obtenção de imagens adequadas na ecografia B(13-14). O silicone intra-ocular causa um aumento aparente do diâmetro axial do olho, devido à menor velocidade do som neste meio (normal = 1584 m/s, silicone = 980 m/s)(13,15). Kumar et al., estudaram a influência da mudança de decúbito no resultado da ecografia em olhos com óleo de silicone, podendo facilitar os resultados(15). Apesar disto, estas imagens podem ser enganadoras e requerem experiência na interpretação(16).
Neste estudo, observou-se que as imagens obtidas pelo OCT, no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia vítreo-retiniana e óleo de silicone como tamponante temporário, foram de boa qualidade, não apresentando dificuldades técnicas para execução e/ou interpretação dos resultados. As alterações refrativas induzidas pelo óleo de silicone intra-ocular são compensadas pelo OCT no momento de focar a estrutura retiniana, através de uma regulagem no monitor do aparelho. Esta hipermetropização é devida, fundamentalmente, ao maior índice de refração do silicone; variando, em média, de 4 a 7 dioptrias positivas(17-18).
Alguns autores mostraram um estudo com 14 pacientes submetidos a vitrectomia e óleo de silicone (como alternativa substituta para o gás) na cirurgia de buraco macular, sendo que o seguimento desde o 1º DPO foi realizado com OCT, tendo este um importante papel para detectar o fechamento do buraco, confirmando precocemente o sucesso cirúrgico(19). Neste estudo, observou-se na oftalmoscopia indireta a aplicação retiniana em todos os casos no pós-operatório. Na biomicroscopia de fundo foram constatados edema de mácula, gotícula residual de perfluorcarbono e buraco macular não vistos na oftalmoscopia indireta. O OCT, além de demonstrar o que a biomicroscopia de fundo e a oftalmoscopia indireta evidenciaram, também constatou a presença de um "cisto" intra-retiniano, membrana epi-retiniana e buraco lamelar, não detectados pelos outros métodos propedêuticos.

CONCLUSÃO
O Stratus OCT demonstrou uma boa eficácia para detectar alterações maculares em olhos com óleo de silicone, podendo ser útil em avaliações pós-operatórias. É um exame não invasivo, de fácil execução e interpretação, podendo ser incorporado ao arsenal propedêutico no seguimento das cirurgias vítreo-retinianas, mesmo com este tamponante temporário de retinopexia.

REFERÊNCIAS
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19. Jumper JM, Gallemore RP, McCuen BW 2nd, Toth CA. Features of macular hole closure in the early postoperative period using optical coherence tomography. Retina. 2000;20(3):232-7.

Descritores Para Pesquisa Do Tema

Descritor Inglês:

Vitrectomy
Descritor Espanhol:

Vitrectomía
Descritor Português:

Vitrectomia
Categoria:

E04.540.960
Definição Português:

Remoção total ou de parte do corpo vítreo no tratamento de endoftalmite, retinopatia diabética, descolamento de retina, corpos estranhos intraoculares e alguns tipos de glaucoma.
Nota de Indexação Português:

/util (restringido)
Qualificadores Permitidos Português:

efeitos adversos
classificação
contra-indicações
economia
educação
ética
história
instrumentação
legislação & jurisprudência
mortalidade
métodos
enfermagem
psicologia
reabilitação
estatística & dados numéricos
normas
tendências
utilização
veterinária

Número do Registro:

15223
Identificador Único:

D014821

Deslocamento de Retina

Descolamento de Retina
Conceito.
O descolamento da retina (DR) é caracterizado pela separação anatômica entre as camadas da retina ( entre o neuroepitélio e epitélio pigmentar). É classificado em primário ou regmatogênico (regma = ruptura, solução de continuidade) e secundário ou não regmatogênico (tração e/ou exsudação) de origens inflamatória, vascular ou tumoral.

Epidemiologia.
A prevalência estimada de DR regmatogênico é de aproximadamente 0.3% na população geral, aumentando para 5% nos altos míopes, 2% a 3% nos pacientes operados de catarata sem lente intra-ocular (afácicos), podendo chegar a 10% quando ocorrer perda vítrea durante a cirurgia de catarata e traumatismos penetrantes.

Achados clínicos.
A sintomatologia é variável, sendo definidos como sintomas pré-descolamento, as fotopsias e as opacidades flutuantes ou "moscas volantes" e sintomas pós-descolamento: embaçamento, perda de campo visual (escotoma), perda abrupta da visão e metamorfopsia (distorção da imagem). Um descolamento de retina regmatogênico geralmente é precedido pelo descolamento do vítreo posterior, fator desencadeante na formação de muitas soluções de continuidade. As fotopsias são definidas como clarões ou flashes de luz, observadas subjetivamente pelos pacientes que apresentam tração vítreo-retiniana. O desaparecimento das fotopsias indica o alívio da tração vítreo-retiniana, explicado por duas possibilidades: separação do vítreo no local da tração, ou rompimento da retina no local da aderência vítreo retiniana com diminuição da tração. O descolamento posterior do vítreo é muito comum com o avançar da idade e é freqüentemente acelerado por contusões, trauma penetrante com ou sem corpo estranho, cirurgias intra oculares, perda vítrea, diatermia, fotocoagulação a laser, crioterapia, inflamações, diabetes e hemorragia vítrea.
Entre os fatores precipitantes ao descolamento de retina regmatogênico, relacionados às roturas retinianas, podemos citar: miopia, hemorragia vítrea, inflamações cório-retinianas, uso de agentes mióticos e doenças sistêmicas. Entre outras condições associadas estão os traumas cirúrgicos e os não-cirúrgicos, sendo a extração da catarata a principal condição. Os traumas oculares ocorrem caracteristicamente em indivíduos jovens do sexo masculino e podem ser causados por traumatismos perfurantes ou contusões, sendo que essas são responsáveis pela maioria dos casos. Deve ser considerado também microtraumas (toque com os dedos, manipulação do globo ocular e esportes radicais que podem exercer alguma pressão nos olhos), principalmente naqueles pacientes com degeneração da retina, nos míopes e idosos.

Diagnóstico.
A oftalmoscopia binocular indireta (Mapeamento de retina) possibilitou visão estereoscópica com grande campo de observação; sua associação com a técnica de depressão escleral propiciou melhor identificação das estruturas da periferia da retina. A ultrassonografia ocular também é utilizada para o diagnóstico de descolamento de retina, principalmente naqueles casos em que os meios transparentes do olho por algum motivo estão opacos.
Alem do exame realizado por oftalmologista devidamente preparado, se possível um retinólogo, as explicações, orientações e conscientização demonstradas pelo médico nas visitas de rotina ao paciente é o mais importante para que o diagnóstico e tratamento seja o mais rápido possível, propiciando assim um melhor resultado visual.

Tratamento.
Os tratamentos clínico (medicamentoso e posicionamento físico) e cirúrgicos (abordagens cirúrgicas internas e externas) devem ser dirigidos para a correção dos fatores desencadeantes e de manutenção do descolamento da retina.
A abordagem extra-ocular cirúrgica com introflexão escleral, circunferencial ou segmentária, para aliviar a tração, alterar a dinâmica dos fluidos e permitir a ação dos métodos de adesão retiniana, é uma técnica muito utilizada nos casos não complicados e de aparecimento mais recente.
A abordagem intra-ocular cirúrgica por retinopexia pneumática é uma técnica aplicável nos descolamentos causados por roturas nos quadrantes 180° superiores sem complicação, parciais e recentes; consiste na introdução de uma bolha de gás expansível na cavidade vítrea e posicionamento adequado da cabeça do paciente, a fim de que a bolha de gás tampone a rotura retiniana e o líquido subrretiniano seja reabsorvido pela coróide. A adesão retiniana pode ser obtida por crioterapia ou laserterapia. O gás injetado é absorvido lentamente e geralmente não provoca complicações.
A abordagem intra-ocular com a vitrectomia, associada ou não a retinopexia convencional propiciou aperfeiçoamentos das técnicas e dos instrumentos cirúrgicos; criação de substitutos vítreos: gases expansores , óleo de silicone e perfluorcarbono líquido ; fotocoagulação a LASER, aumentou favoravelmente o sucesso da cirurgia nos casos de descolamento de retina mais antigos e complicados mesmo com proliferação vítreo-retiniana.
Opções farmacológicas alternativas podem ter efeito coadjuvante por diminuirem a produção ou aumentarem a absorção de fluido sub-retiniano. O repouso e o posicionamento físico pré e pós-operatório, associados à oclusão ocular, podem diminuir a movimentação de líquido intra-ocular, e serem indicados na dependência do planejamento ou evolução da cirurgia.
Em geral, para os descolamentos secundários não regmatogênicos exsudativos, está indicado o tratamento clínico, podendo-se citar como exemplo o descolamento seroso secundário às uveítes (inflamações intra-oculares) e tumorais. Tanto nos descolamentos regmatogênicos quanto nos tradicionais, via de regra, está indicado o tratamento cirúrgico.
Já existe técnicas e equipamentos modernos com incisão pequena para tratamento de diversas afecções retinianas, com o mínimo de trauma cirúgico. Estudos promissores mais recentes , sinalizam para o uso intra vítreo (intra-ocular) de substâncias enzimáticas no intuito de tratar (vitrectomia enzimática) ou auxiliar a vitrectomia convencional.

Prognóstico.
A maioria das publicações relatam reposicionamento anatômico em aproximadamente 90% dos casos com descolamentos primários não complicados. Sendo que aproximadamente 50% dos casos que permanecem com a retina colada alcançam uma acuidade visual final mediana ou melhor. A proliferação vítreo-retiniana (PVR) é a causa mais freqüente de insucesso na cirurgia, ocorrendo em aproximadamente 7% dos olhos pós-cirurgia. Na presença da PVR, torna-se necessário, nova cirurgia com introflexão escleral, associado a vitrectomia para que seja possível a remoção das membranas, e haja suficiente alívio das trações, favorecendo assim reposicionar novamente a retina.